不孕症合併甲亢怎麼辦？附助孕及妊娠期的常見治療方法

甲狀腺功能亢進（hyperthyroidism，簡稱甲亢）多見於女性，國外研究顯示，2.1%~4.3%的不孕症女性患有臨床或亞臨床甲亢，且不孕症女性較正常女性甲亢的發生率高，提示甲亢與不孕症存在著一定的關聯性。所以，發現不孕症合併甲亢之後，建議進行正規的治療，目前助孕前治療建議是通過抗甲狀腺藥物、131I放射治療、手術等方式來進行，妊娠期可應用抗甲狀腺藥物來進行控制。

不孕症合併甲亢的治療

由於甲亢會干擾女性的生殖生理功能，減少受孕機會，且妊娠後仍存在甲亢時發生不良結局的風險增高。因此，不孕症合併甲亢患者應在甲亢控制後再妊娠或行助孕治療，有助於提高自然受孕及助孕治療的成功率，改善妊娠結局。

一、助孕前治療

助孕前甲亢的治療最為關鍵，應依據最新的甲亢診治國內外指南及共識。甲亢的治療手段主要包括藥物治療、131I治療及手術治療。

1、抗甲狀腺藥物

抗甲狀腺藥物通過抑制甲狀腺過氧化物酶來減少甲狀腺激素的合成。甲硫咪唑是一線藥物，但由於其對胎兒有致畸性，對於有生育要求的女性來說，丙基硫氧嘧啶更為安全。用法：甲硫咪唑30~45mg/d，3次/d口服，建議停藥12周後再進行備孕;丙基硫氧嘧啶300~450mg/d，3次/d口服。待甲亢症狀消失，血清TT3、FT3或FT4、TT4降至正常範圍後，停藥或降至最小維持劑量，可考慮妊娠或助孕。

2、131I放射治療

131I可破壞甲狀腺細胞，使T4合成、釋放減少，適用於藥物治療無效、中重度甲亢、甲亢手術後復發等患者。131I治療後甲狀腺功能減退(簡稱甲減)的發生比例較高，故發生甲減時應及時補充左旋甲狀腺素(優甲樂)。此外，35歲以上女性卵巢儲備功能顯著下降，131I治療對活產率也有顯著影響。131I治療前應確定未孕，有的指南建議接受131I治療的女性至少6個月後方可嘗試妊娠；另有指南則推薦131I治療後女性至少間隔12個月才考慮妊娠或助孕。對於未生育女性，尤其是35歲以後的女性，應考慮131I對生育能力的潛在風險，並做好知情告知。

3、手術治療

適用於甲亢藥物治療無效或復發的中重度患者，以及甲狀腺腫大伴有壓迫症狀者、甲亢伴結節性甲狀腺腫患者等，可酌情選擇次全甲狀腺切除術。手術治癒率較高，複發率低，但容易發生甲減，需定期監測甲狀腺功能;一旦發現甲減，需及時服用優甲樂，以免因甲減造成流產、胎兒神經系統發育障礙等。

4、其他治療

Graves病與自身免疫異常有關，而維生素D在免疫系統中有重要作用，維生素D缺乏會增加Graves病的發病風險。因此，補充維生素D可能改善Graves病情，預防停藥後復發。

二、助孕期間治療

不孕症合併甲亢患者經過上述助孕前治療後，通過定期監測甲狀腺功能，發現絕大多數患者甲狀腺功能可恢復正常，部分患者能恢復正常月經週期、排卵及受孕。

對於不能排卵的患者可採用氯米芬、來曲唑或小劑量Gn誘發排卵，監測卵泡發育及指導同房，可提高受孕率。對於有輔助生殖技術(ART)適應證的不孕症患者，應按照ART技術規範，選擇人工授精、體外受精-胚胎移植(IVF)/卵胞漿內單精子注射(ICSI)技術進行助孕治療。

對於擬行IVF/ICSI助孕的不孕症合併甲狀腺疾病的患者，應檢測TSH、TPOAb/TgAb，若TSH<0.30mU/L，而FT3和FT4正常，可不予處理，直接行控制性卵巢刺激(COS);若FT3或FT4升高或降低，均應推遲COS，待甲狀腺功能糾正後再行助孕治療。

值得一提的是，甲狀腺自身抗體可能對受精、胚胎質量有不利影響，為減輕這種影響，選擇ICSI更佳。

三、妊娠期治療

妊娠對甲狀腺功能有一定影響，有時會發生妊娠甲亢綜合徵;而甲亢同時也會對妊娠及胎兒發育產生影響。因此，不孕症合併甲亢患者妊娠後仍應重視監測甲狀腺功能，一旦妊娠期甲亢確診，應告知患者圍產期可能存在的風險。

患者如選擇繼續妊娠，可應用抗甲狀腺藥物，妊娠早期首選丙基硫氧嘧啶，甲硫咪唑可作為二線用藥；妊娠中、晚期優先選擇甲硫咪唑，但由於抗甲狀腺藥物可通過胎盤屏障，應用最低的維持劑量控制甲亢。妊娠期不能選擇131I治療，並且原則上不宜手術治療；若病情需要手術，則應在妊娠4~6個月期間施術。

甲狀腺功能異常可從下丘腦-垂體-性腺軸、子宮及自身免疫功能等多方面干擾生殖生理，其對受孕、妊娠維持及胎兒發育的影響備受關注。業內已形成不孕症患者常規檢測甲狀腺功能的指南與共識，有助於及時診斷不孕症合併甲亢，同時已制定出規範化的治療方案，顯著提升了此類患者自然受孕的機會及ART助孕治療的效果，降低了圍產期母兒併發症的發生率，改善了妊娠結局和預後。